Ablação septal por radiofrequência na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: a troponina é bom marcador de sucesso terapêutico? / Radiofrequency septal ablation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: is troponin a good marker of therapeutic success?

INTRODUÇÃO: A terapia de redução septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva (CMHO) é indicada quando há sintomas refratários à terapêutica otimizada. Dentre estas terapias, recentemente foi proposta a ablação septal por radiofrequência (RF) com cateteres utilizados na eletrofisiologia para ablação de arritmias atriais e ventriculares. A ablação por RF é realizada com auxílio de ecocardiograma transesofágico com melhor controle da área abordada e redução do risco de lesões ao sistema de condução. Este trabalho tem como intuito apresentar uma série de casos de pacientes com CMHO que foram abordados por meio de ablação septal por RF, avaliando-se se a elevação dos níveis séricos de troponina, se correlacionam com a redução do gradiente intraoperatório e sucesso terapêutico. MÉTODOS: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário. As variáveis foram descritas por estatísticas de posição e escala para variáveis contínuas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas (ou categorizadas). As análises foram realizadas com auxílio do software R (R Core Team, 2022). E os testes de hipótese utilizarão nível de significância de 5%. RESULTADOS: Analisaram-se 36 pacientes, sendo 18 (50%) do sexo masculinos. A troponina foi dosada no pré-operatório e no pós-operatório imediato, porém foi realizada usando tipos diferentes entre os pacientes, seguindo descrita como número de vezes acima do valor de referência. Observou-se uma elevação acima dos valores de referência em 83,3% dos pacientes analisados, e antes do procedimento, dois pacientes já apresentavam troponina acima do valor de referência, e se mantiveram acima após. Também se observou uma redução do GVSVE no intraoperatório de 38.3mmHg [30.7 a 45.8] com p<0,01. O gráfico 1 apresenta a relação do logaritmo do número de vezes da troponina acima do valor de referência contra o gradiente máximo pós-procedimento e das respectivas diferenças em relação ao valor de base (pré-procedimento). A correlação de Spearman foi respectivamente 0,47 (p = 0,065), não evidenciando uma correlação entre os achados. Gráfico 1. Dispersão do logaritmo diferença do número de vezes da troponina acima do valor de referência contra a redução gradiente máximo pós-procedimento. CONCLUSÃO: Apesar dos valores de troponina estarem maiores pós procedimento, concluímos que a troponina não deve ser usada como marcador de sucesso terapêutico.

Ablação de fibrilação atrial combinada com ablação de septo por radiofrequência: a importância do substrato estrutural / Atrial fibrillation ablation combined with radiofrequency septal ablation: the importance of structural substrate

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode apesentar, como consequência de alterações estruturais e fisiopatológicas dessa prevalente cardiopatia, a fibrilação atrial (FA) e a obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE), conferindo maior morbimortalidade ao paciente. Assim sendo, preconiza-se, em portadores de CMH, o controle de ritmo, além da terapia de redução septal (TRS), em casos sintomáticos refratários com gradiente de VSVE superior a 50mmHg. Devido às inerentes complicações da miectomia, novas técnicas de TRS menos invasivas estão sendo utilizadas, como ablação septal por radiofrequência. Descrevemos um raro caso de procedimento combinado de ablação de FA e septal em paciente com CMH obstrutiva sintomática com posterior remodelamento de átrio esquerdo (AE). DESCRIÇÃO DE CASO: Mulher, 56 anos, portadora de CMH obstrutiva, com gradiente de VSVE de 90 mmHg ao repouso, sintomática, refratária ao tratamento clínico (classe funcional III segundo New York Heart Association - NYHA), associada à FA paroxística. Apresentava função biventricular preservada, com aumento importante de AE (diâmetro e volume indexado de 59 mm e 138 ml/m², respectivamente), além de insuficiência mitral importante relacionada ao movimento anterior sistólico da valva mitral. Optado pela ablação de FA (veias pulmonares) e septal interventricular por radiofrequência, por vias transseptal e retroaórtica, de modo respectivo. Houve redução aguda do gradiente de VSVE para 20 mmHg, com extubação precoce e alta hospitalar em 5 dias. Após dois meses, paciente encontrase oligossintomática (NYHA II), em ritmo sinusal e com ecocardiograma evidenciando redução de AE (diâmetro de 42 mm e volume indexado de 74 mL/m²). CONCLUSÃO: Estudos recentes mostram eficiência e segurança na ablação septal por radiofrequência, devido a maior precisão da lesão em região mais espessa septal e consequente controle de sua extensão. A realização desse procedimento combinado à ablação de FA nunca foi descrita, e apresentou resultado satisfatório clínica e hemodinamicamente. Devido à redução do gradiente de VSVE e do refluxo mitral, houve diminuição das dimensões de AE, de forma precoce, o que objetivamente impacta na redução de recorrência de FA e na qualidade de vida desses pacientes.

Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy ­ 2024 / Diretriz sobre Diagnóstico e Tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica ­ 2024

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a form of genetically caused heart muscle disease, characterized by the thickening of the ventricular walls. Diagnosis requires detection through imaging methods (Echocardiogram or Cardiac Magnetic Resonance) showing any segment of the left ventricular wall with a thickness > 15 mm, without any other probable cause. Genetic analysis allows the identification of mutations in genes encoding different structures of the sarcomere responsible for the development of HCM in about 60% of cases, enabling screening of family members and genetic counseling, as an important part of patient and family management. Several concepts about HCM have recently been reviewed, including its prevalence of 1 in 250 individuals, hence not a rare but rather underdiagnosed disease. The vast majority of patients are asymptomatic. In symptomatic cases, obstruction of the left ventricular outflow tract (LVOT) is the primary disorder responsible for symptoms, and its presence should be investigated in all cases. In those where resting echocardiogram or Valsalva maneuver does not detect significant intraventricular gradient (> 30 mmHg), they should undergo stress echocardiography to detect LVOT obstruction. Patients with limiting symptoms and severe LVOT obstruction, refractory to beta-blockers and verapamil, should receive septal reduction therapies or use new drugs inhibiting cardiac myosin. Finally, appropriately identified patients at increased risk of sudden death may receive prophylactic measure with implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una forma de enfermedad cardíaca de origen genético, caracterizada por el engrosamiento de las paredes ventriculares. El diagnóstico requiere la detección mediante métodos de imagen (Ecocardiograma o Resonancia Magnética Cardíaca) que muestren algún segmento de la pared ventricular izquierda con un grosor > 15 mm, sin otra causa probable. El análisis genético permite identificar mutaciones en genes que codifican diferentes estructuras del sarcómero responsables del desarrollo de la MCH en aproximadamente el 60% de los casos, lo que permite el tamizaje de familiares y el asesoramiento genético, como parte importante del manejo de pacientes y familiares. Varios conceptos sobre la MCH han sido revisados recientemente, incluida su prevalencia de 1 entre 250 individuos, por lo tanto, no es una enfermedad rara, sino subdiagnosticada. La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos. En los casos sintomáticos, la obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI) es el trastorno principal responsable de los síntomas, y su presencia debe investigarse en todos los casos. En aquellos en los que el ecocardiograma en reposo o la maniobra de Valsalva no detecta un gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg), deben someterse a ecocardiografía de esfuerzo para detectar la obstrucción del TSVI. Los pacientes con síntomas limitantes y obstrucción grave del TSVI, refractarios al uso de betabloqueantes y verapamilo, deben recibir terapias de reducción septal o usar nuevos medicamentos inhibidores de la miosina cardíaca. Finalmente, los pacientes adecuadamente identificados con un riesgo aumentado de muerte súbita pueden recibir medidas profilácticas con el implante de un cardioversor-desfibrilador implantable (CDI).

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma forma de doença do músculo cardíaco de causa genética, caracterizada pela hipertrofia das paredes ventriculares. O diagnóstico requer detecção por métodos de imagem (Ecocardiograma ou Ressonância Magnética Cardíaca) de qualquer segmento da parede do ventrículo esquerdo com espessura > 15 mm, sem outra causa provável. A análise genética permite identificar mutações de genes codificantes de diferentes estruturas do sarcômero responsáveis pelo desenvolvimento da CMH em cerca de 60% dos casos, permitindo o rastreio de familiares e aconselhamento genético, como parte importante do manejo dos pacientes e familiares. Vários conceitos sobre a CMH foram recentemente revistos, incluindo sua prevalência de 1 em 250 indivíduos, não sendo, portanto, uma doença rara, mas subdiagnosticada. A vasta maioria dos pacientes é assintomática. Naqueles sintomáticos, a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (OTSVE) é o principal distúrbio responsável pelos sintomas, devendo-se investigar a sua presença em todos os casos. Naqueles em que o ecocardiograma em repouso ou com Manobra de Valsalva não detecta gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg), devem ser submetidos à ecocardiografia com esforço físico para detecção da OTSVE.   Pacientes com sintomas limitantes e grave OTSVE, refratários ao uso de betabloqueadores e verapamil, devem receber terapias de redução septal ou uso de novas drogas inibidoras da miosina cardíaca. Por fim, os pacientes adequadamente identificados com risco aumentado de morta súbita podem receber medida profilática com implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI).

Electrophysiological study in chagasics with syncope and conduction disorder.

BACKGROUND: Investigation of syncope involves the use of electrophysiological study, particularly in patients with cardiac conduction disorder. There is conflicting evidence about the role of electrophysiological study in patients with Chagas disease. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the electrophysiological study findings in patients with Chagas disease and bundle branch block and/or divisional block presenting with syncope. METHODS: This is a retrospective study of patients with Chagas disease and cardiac conduction disorder who underwent electrophysiological study from 2017 to 2021 for the investigation of syncope in a tertiary hospital in São Paulo, Brazil. Those with non-interpretable ECG, known coronary artery disease, and/or other cardiomyopathies were excluded. HV interval and electrophysiological study-induced malignant ventricular arrhythmias data were analyzed. RESULTS: A total of 45 patients (60.2±11.29 years, 57.8% males) were included. The mean HV interval was 58.37 ms±10.68; 22.2% of the studied population presented an HV interval of ≥70 ms; and malignant ventricular arrhythmias were induced in 57.8% patients. The use of beta-blockers and amiodarone (p=0.002 and 0.036, respectively), NYHA functional class≥II (p=0.013), wide QRS (p=0.047), increased HV interval (p=0.02), Rassi score >6.5 (p=0.003), and reduced left ventricular ejection fraction (p=0.031) were associated with increased risk of inducible malignant ventricular arrhythmias. CONCLUSION: More than half of the patients with Chagas disease, syncope, and cardiac conduction disorder have inducible malignant ventricular arrhythmias. Prolonged HV interval was observed in only 20% of population. Wide QRS, prolonged HV, reduced ejection fraction, and higher Rassi score were associated with increased risk of malignant ventricular arrhythmias.

Ablação septal combinada a ablação de FA: uma solução elegante na insuficiência mitral pelo SAM em obstrução grave da VSVE? / Septal ablation combined with AF ablation: an elegant solution in mitral insufficiency caused by SAM in severe LVOT obstruction?

Paciente 67 anos, portadora de fibrilação atrial e cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, com paroxismos de fibrilação atrial sintomáticos, com redução de classe funcional e internações frequentes. Apresenta dispneia a pequenos esforços, evoluindo para dispneia em repouso quando em fibrilação atrial. Apresenta gradiente máximo de 112mmHg provocado. Atrio esquerdo 59mm, volume indexado de 136ml/m2. Presença de insuficiência mitral grave associada a movimento anterior sistólico (SAM) da válvula mitral. Após discussão prolongada optamos por abordar as veias pulmonares associado a estratégia que pudesse mitigar o impacto negativo da insuficiência mitral causada pelo SAM. A ablação foi realizada via transseptal (veias pulmonares) e retoaortica (septo interventricular), como forma de permitir lesões mais prolongadas e evitar danos ao folheto anterior da Válvula mitral. Obtivemos reducao aguda de 84mmHg para 20mmHg (intubada sob anestesia geral). A paciente foi extubada ainda em sala, encaminhada a Uti. A despeito de hematoma inguinal na retirada do introdutor e uma fase inflamatória prolongada nas primeiras 48h, a paciente recebeu alta no 5 dia de pos operatório, assintomática. Este é o primeiro relato de ablação associada em portadora de obstrução grave da via de saída de ventrículo esquerdo. Procedimentos combinados podem ser realizados por equipes experientes, dependendo do reconhecimento de possíveis complicações.

Mat pilates para tratamento da síncope vasovagal por telemedicina / Pilates mat for treating vasovagal syncope via telemedicine

INTRODUÇÃO: A diminuição do retorno venoso é o mecanismo pivotal para o desencadeamento do reflexo vasovagal em pacientes com síncope reflexa. Programas de condicionamento físico (PCF) têm se mostrado promissores para diminuição da recorrência de eventos, possivelmente, pela melhoria do retorno venoso. Entretanto, PCF são caros e pouco acessíveis. O uso do mat Pilates por telemedicina (MPT) pode facilitar a disponibilidade desse tratamento. OBJETIVOS: Avaliar a recorrência de síncope/ pré-síncope em pacientes com síncope vasovagal (SVV) submetidos a MPT; avaliar a segurança do MPT no tratamento da SVV. METODOLOGIA: Foram inclusos pacientes de 18 a 65 anos, com diagnóstico de SVV e pelo menos 1 episódio de síncope ou 2 de pré-síncope nos últimos 3 meses, do ambulatório de síncope da UNIFESP e da seção de eletrofisiologia e arritmias do IDPC, entre março de 2022 e julho de 2023. Foram excluídos pacientes com evidência de doença cardíaca estrutural (DCE), doenças crônicas (DCR) e com impossibilidade de horário. O MPT possuiu 36 sessões síncronas. Foram realizadas 3 sessões semanais, em grupos de até 3 pessoas, com 1 hora de duração. As fichas clínicas com parâmetros hemodinâmicos, eventos adversos e bemestar foram preenchidas a cada sessão. O diário de síncope foi preenchido durante 90 dias. O questionário WHOQOL foi aplicado no início e fim do estudo. Todos os pacientes assinaram o TCLE (CEP: 5.731.062). Foi considerado nível de significância <5%. RESULTADOS: Foram selecionados 229 pacientes, sendo excluídos 27% por DCR ou DCE, 55% por idade, 13% por indisponibilidade, dos quais 11 foram elegíveis e 9 concluíram o estudo. A redução na recorrência de síncope/pré-síncope foi observada após 45 dias de MPT quando comparado com o primeiro período (5,78±2,54 versus 4,00±3,57, p=0,035), gráfico 1. A média do bem-estar foi maior ao término de cada sessão quando comparado ao inicial, entretanto não modificou ao longo do MPT. O WHOQOL não apresentou diferença significativa. A assiduidade foi de 86%. Nenhum evento adverso foi observado durante o protocolo. CONCLUSÃO: O MPT reduziu o número de recorrências de SVV. O uso do MPT foi seguro para o tratamento dos pacientes na amostra estudada.

Ablação septal por RF para tratamento da obstrução de via de saída de VE em 70 pacientes: segurança em 30 dias / RF septal ablation for treatment of LV outflow tract obstruction in 70 patients: safety in 30 days

Ablação septal por radiofrequência para tratamento de obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo é um campo em expansão do tratamento de cardiopatias estruturais, habitualmente realizado por eletrofisiologistas. 70 pacientes portadores de estenose intraventricular sintomática (obstrução de via de saída ou médio ventricular de ventrículo esquerdo) com gradiente máximo obtido de 50mmHg a despeito de uso otimizado de betabloqueadores foram submetidos a ablação por radiofrequência conforme protocolo institucional já publicado em outra ocasião. Todos os pacientes foram submetidos a ablação por cateter de radiofrequência com ponta de 8mm guiado por ecocardiografia transesofagica intraoperatória. O protocolo descrito originalmente em 2022 foi aplicado sequencialmente em 70 pacientes, com idade média de 56,8 +-17,4anos, gradiente médio de 88,6 +-33mmhg, 69,7% de mulheres. O tempo médio de internação dos pacientes foi de 3 dias em Uti e 1 em enfermaria. Ao longo do primeiro mês dois pacientes foram readmitidos de forma não programada (um paciente com pneumonia bacteriana hospitalar após 5 dias da alta e um paciente com angina secundaria a piora de estenose de ponte miocárdica). Dois pacientes morreram durante a internação (um paciente com provável embolia coronariana após 36h do procedimento e uma com síndrome de takotsubo resolvida seguida por complicações infecciosas após 8 dias de internação). Complicações vasculares (fístula arteriosclerose, pseudoaneurismas demorais ocorreram em 12 casos, com 2 intervenções vasculares com sucesso). Nenhum paciente apresentou lesão do sistema de condução que justificasse uso de marcapasso definitivo. Conclusão: ablação septal por radiofrequência é um procedimento em ascensão, e a segurança intraoperatória depende de protocolos bem definidos e reconhecimento das complicações. Podemos estimar até o momento que uma das maiores series de caso no mundo possa contribuir para estimativa de taxa de complicações.

Electrophysiological study in chagasics with syncope and conduction disorder

BACKGROUND: Investigation of syncope involves the use of electrophysiological study, particularly in patients with cardiac conduction disorder. There is conflicting evidence about the role of electrophysiological study in patients with Chagas disease. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the lectrophysiological study findings in patients with Chagas disease and bundle Branch block and/or divisional block presenting with syncope. METHODS: This is a retrospective study of patients with Chagas disease and cardiac conduction disorder who underwent electrophysiological study from 2017 to 2021 for the investigation of syncope in a tertiary hospital in São Paulo, Brazil. Those with non-interpretable ECG, known coronary artery disease, and/or other cardiomyopathies were excluded. HV interval and electrophysiological study-induced malignant ventricular arrhythmias data were analyzed. RESULTS: A total of 45 patients (60.2±11.29 years, 57.8% males) were included. The mean HV interval was 58.37 ms±10.68; 22.2% of the studied population presented an HV interval of ≥70 ms; and malignant ventricular arrhythmias were induced in 57.8% patients. The use of beta-blockers and amiodarone (p=0.002 and 0.036, respectively), NYHA functional class≥II (p=0.013), wide QRS (p=0.047), increased HV interval (p=0.02), Rassi score >6.5 (p=0.003), and reduced left ventricular ejection fraction (p=0.031) were associated with increased risk of inducible malignant ventricular arrhythmias. CONCLUSION: More than half of the patients with Chagas disease, syncope, and cardiac conduction disorder have inducible malignant ventricular arrhythmias. Prolonged HV interval was observed in only 20% of population. Wide QRS, prolonged HV, reduced ejection fraction, and higher Rassi score were associated with increased risk of malignant ventricular arrhythmias.

Endocardial Radiofrequency Septal Ablation (ERASH) to prevent dynamic intraventricular obstruction before TAVI

BACKGROUND: Dynamic intraventricular obstruction ("suicide ventricle") is a rare but often dramatic complication that may occur in pts undergoing TAVI. Sudden abolition of cardiac afterload determined by aortic stenosis (AS) relief after TAVI could lead to paradoxical hemodynamic collapse due to increase of intraventricular gradients (IVG) and SAM. Predictive factors may include small LV diameters, asymmetrical hypertrophy with a septal bulge, high EF with elevated aortic gradients or concomitant hypertrophic cardiomyopathy (HOCM). ERASH consists in radiofrequency applications to septal portions of the left ventricular outflow tract using therapeutic electrophysiology catheters (EC), and has been successful in HOCM both as first-line procedure or after failed myectomy. We described our initial experience with ERASH before TAVI in pts deemed at risk of suicide ventricle. METHODS: Single-center, observational study with consecutive pts with symptomatic AS - mean transaortic gradient > 40 mmHg and valve area < 1.0 cm2 - and concomitant, echocardiographic findings of IVG > 30 mmHg at rest, with septal wall thickness > 15 mm. After multidisciplinary discussion, pts were considered too high-risk for combined SAVR and myectomy, and ERASH before TAVI was proposed. ERASH was performed using general anesthesia, and transeptal access were selected to prevent potential risks of crossing calcified, aortic valves with EC. RESULTS: From Jun/20 to Jun/23, 4 pts were identified (female in 75%, mean age of 76 ± 7 years; 50% with hypertension and 25% with chronic renal failure). At baseline, mean IVG at rest was 46,5 ± 22.3 mmHg, and mean transvalvular gradient was 58 ± 7.7 mmHg. After ERASH, there was a significant reduction (>50%) of IVG at rest in all patients (from 46,5 ± 22.3 to 15.5 ± 4.9 mmHg). All pts underwent TAVI with a balloon-expandable (n=3) or self-expandable (n=1) after a mean interval of 56.7 ± 35.9 days, and mean transaortic gradient was 7.7 ± 2.4 mmHg. After 30 days, all pts were in NYHA class < II with improved quality of life. CONCLUSIONS: In this initial experience, a careful pre-procedure echocardiographic assessment identified pts with concomitant AS and significant IVG at rest. ERASH before TAVI was safe and effective, and can be an adjunt intervention to prevent sudden, dynamic intraventricular obstruction in this challenging clinical presentation.

Relato de Caso: planejamento pré procedimento com simulação virtual para ablação por radiofrequência do septo interventricular em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva / Case Report: pre-procedure planning with virtual simulation for radiofrequency ablation of the interventricular septum in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy

A ablação do septo interventricular por radiofrequência com cateter endocárdico tem sido descrita como uma opção terapêutica para alívio sintomático e menor hospitalização em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com sintomas refratários. A avaliação multimodal pre e periprocedimento que incluí ressonância magnética cardíaca, mapeamento eletro anatômico e ecocardiograma tem sido amplamente descritos. Descrevemos a propósito de três casos, uma nova ferramenta baseada na reformatação tridimencional de imagens tomográficas para segmentação das estruturas cardíacas, permitindo planejamento com simulação realística, fornecendo assim, informações para o eletrofisiologista/intervencionista. As informações permitem avaliar variação anatômica individual, vía de saída do ventrículo esquerdo; distribuição e implante dos músculos papilares; distância do primeiro ramo septal em relação ao septo interventricular. A Ablação foi guiada por eco transesofágico, realizadas aplicações em regiões adjacentes ao cordão fibroso com redução tardia do gradinte inicial de 140mmhg para 13mmg (ao final de 20 dias).

Ablação septal por radiofrequência na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: a troponina é bom marcador de sucesso terapêutico? / Radiofrequency septal ablation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: is troponin a good marker of therapeutic success?

INTRODUÇÃO: A terapia de redução septal na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva (CMHO) é indicada quando há sintomas refratários à terapêutica otimizada. Dentre estas terapias, recentemente foi proposta a ablação septal por radiofrequência (RF) com cateteres utilizados na eletrofisiologia para ablação de arritmias atriais e ventriculares. A ablação por RF é realizada com auxílio de ecocardiograma transesofágico com melhor controle da área abordada e redução do risco de lesões ao sistema de condução. Este trabalho tem como intuito apresentar uma série de casos de pacientes com CMHO que foram abordados por meio de ablação septal por RF, avaliando-se se a elevação dos níveisséricos de troponina, marcadores de injúria miocárdica,se correlacionam com a redução do gradiente intraoperatório e consequente sucesso terapêutico. MÉTODOS: Estudo observacional, do tipo coorte histórica por análise de prontuário.As variáveis foram descritas por estatísticas de posição e escala para variáveis contínuas e frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas (ou categorizadas).As análisesforam realizadas com auxílio do software R (R Core Team, 2022). E os testes de hipótese utilizarão nível de significância de 5%. RESULTADOS: Foram analisados 36 pacientes, sendo 18 (50%) do sexo masculinos, com média de idade de 57.8 anos (DP 10.15 anos). A troponina foi dosada no pré-operatório e no pós-operatório imediato, sendo descrita como número de vezes acima do valor de referência. Observou-se uma elevação acima dos valores de referência em 83,3% dos pacientes analisados, e antes do procedimento, dois pacientesjá apresentavam troponina acima do valor de referência, e se mantiveram acima após. Também se observou uma redução do GVSVE no intraoperatório de 38.3mmHg [30.7 a 45.8] com p<0,01. O gráfico 1 apresenta a relação do logaritmo do número de vezes da troponina acima do valor de referência contra o gradiente máximo pós-procedimento e das respectivas diferenças em relação ao valor de base (pré-procedimento). A correlação de Spearman foi respectivamente 0,47 (p = 0,065), não evidenciando uma correlação entre os achados. CONCLUSÃO: Por ser a troponina um marcador de injúria miocárdica, poderia se correlacionar com a queda do GVSVE na ablação por RF. Todavia, não foi observada tal concordância, apesar dos valores de troponina estarem maiores pós procedimento. Concluímos que a troponina não deve ser usada como marcador de sucesso terapêutico.

Prevenção de ventrículo suicida em candidatos a TAVI utilizando ablação por radiofrequência: primeira série nacional / Prevention of suicidal ventricle in TAVI candidates using radiofrequency ablation: first national series

As obstruções intraventriculares são uma preocupação para os intervencionistas cardíacos antes da implantação da válvula transcateter (TAVI). O ventrículo suicida é uma situação que pode ocorrer quando o gradiente de estenose da válvula aórtica é subitamente eliminado, levando a um colapso hemodinâmico paradoxal devido ao aumento do gradiente intraventricular. ERASH (ablação septal por radiofrequência) é uma técnica publicada recentemente para reduzir o gradiente ventricular por meio da entrega de RF aos segmentos aonde encontra-se a aceleração do fluxo, usando cateteres de eletrofisiologia terapêutica. Conforme publicado antes, a técnica já foi usada com sucesso na cardiomiopatia hipertrófica como procedimento de primeira linha e após uma falha de miectomia. Apresentamos a primeira série de casos do uso de ERASH antes do TAVI para eliminar o gradiente ventricular como forma de diminuir o risco do Ventrículo suicida. RELATO DE CASO: 3 pacientes receberam ERASH previamente ao implante de TAVI e uma como resgate após um procedimento interrompido. A idade dos pacientes foi de 74 anos, 87 anos, 72 anos e 70anos. A Média dos gradientes valvares foi de 60mmhg+-11 e dos gradientes ventriculares de 91,5mmHg (85, 30, 200, 51mmHg). Todas as pacientes possuíam indicação de TAVI previamente por critérios clínicos após discussão em heart team. A ablação do septo foi realizada utilizando cateteres de radiofrequência guiados por ecocardiografia, como uma alternativa à ablação por etanol, conforme protocolo de nossa instituição. Todos os pacientes obtiveram redução para valores de gradiente ventricular inferiores a 20mmHg imediatamente pré TAVI. O implante de TAVI foi realizado após 3 meses na primeira paciente, 1 mês no segundo e terceiro pacientes e 15 dias na quarta paciente. Os quatro pacientes de encontram estáveis, assintomáticos e receberam alta após o implante da TAVI. CONCLUSÃO: Ablação por cateter de radiofrequência é uma solução para tratamento de gradiente intraventricular pré abordagem valvar aórtica como forma de prevenção do ventrículo suicida e tratamento da obstrução sequencial da VSVE.

Ablação de via anômala em região de cúspide coronariana esquerda / Ablation of an anomalous pathway in the region of the left coronary leaflet

INTRODUÇÃO: Vias acessórias são comumente encontradas ao longo do ânulo tricuspídeo e mitral. A região de continuidade mitroaórtica é uma rara localização, com dados significativos limitados. DESCRIÇÃO: Homem de 52 anos com palpitações taquicárdicas frequentes e ECG com pré-excitação ventricular e onda delta positiva de V1 a V6, em DII, DIII e aVF, negativa em aVR e aVL, foi encaminhado para estudo eletrofisiológico e ablação. Medidas iniciais mostraram HV 0 ms e QRS 130 ms. Estudo confirmou presença de via acessória com condução bidirecional e maior fusão atrioventricular no pólo distal do cateter decapolar inserido no seio coronariano. Realizada punção transeptal e mapeamento com cateter terapêutico de 4 mm, sendo encontrada maior fusão atrioventricular (AV) em ritmo sinusal em região anterior do anel mitral. Entretanto, pulsos de radiofrequência (30W, 60°C) aplicados neste local foram ineficazes, atingindo baixa potência. Novas aplicações com cateter terapêutico de 8 mm introduzido em veia cardíaca magna apresentaram a mesma limitação. Optado por acesso retroaórtico e mapeamento de região subvalvar de cúspide coronariana esquerda, condizente com região de continuidade mitroaórtica, que evidenciou fusão AV e precocidade de 30 ms do eletrograma ventricular em relação ao início da onda delta. Pulsos de radiofrequência (50W, 60°C) eliminaram rapidamente a condução pela via acessória nesta localização. CONCLUSÃO: Na região da continuidade mitroaórtica é rara a presença de via acessória devido à sua composição por tecido fibroso. Em situações sugestivas de via acessória anterior esquerda em que não há sucesso com aplicações de radiofrequência em ânulo mitral, é válido o mapeamento de regiões pouco usuais para o correto diagnóstico e ablação eficaz.

Síndrome de Takotsubo como complicação de ablação septal por cateteres de radiofrequência: primeiro relato de caso / Takotsubo syndrome as a complication of septal ablation with radiofrequency catheters: first case report

Síndrome de takotsubo é uma disfunção miocárdica causada por diversos fatores, como estresse emocional, infecção por COVID, cirurgias e como descrito mais recentemente, ablação de fibrilação atrial. A ablação septal por radiofrequência é uma alternativa a miectomia cirúrgica e ablação por etanol. Em nossa instituição o uso de ablação por cateteres de radiofrequência é utilizado como primeira linha de tratamento para obstruções graves sintomáticas refratarias ao tratamento clinico. As complicações da ablação por radiofrequência incluem embolia, tamponamento pericárdico e aumento paradoxal do gradiente levando a obstrução aguda de via de saída de ventrículo esquerdo. RELATO DO CASO: mulher, 64 anos, portadora de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva com gradiente medioventricular de 78mmHg. Foi submetida a ablação por cateter de radiofrequência guiada por ecocardiografia conforme protocolo institucional (cateter terapêutico com ponta de 8mm até redução de gradiente >25% ou hiperrefringencia característica na região de aceleração do gradiente) com redução aguda do gradiente intraoperatório de 65 para 30mmhg. O termino do procedimento as 17:30, paciente transferida para UTI onde, as 20h apresentou pico hipertensivo durante tentativa de extubação, hematoma no sitio de punção seguida por hipotensão arterial. Realizado ecocardiografia a beira leito as 22h, demonstrando acinesia em região media e apical de VE não observadas na ecocardiografia realizada quatro horas antes. A paciente permaneceu entubada com medidas de suporte (noradrenalina e posteriormente vasopressina por 48h), com melhora progressiva da função ventricular até normalização da função ventricular ao final do terceiro dia. Pelo período prolongado de intubação a paciente desenvolveu pneumonia associada a Ventilação mecânica, evoluindo no 10 dia para óbito por possível obstrução de vias aéreas, associada a choque séptico. CONCLUSÃO: este é o primeiro relato de caso de síndrome de takotsubo como complicação de ablação septal por radiofrequência. Com o aumento das indicações do procedimento é necessário reconhecimento deste potencial complicação pela equipe de terapia intensiva.

Use of cilostazol in young patients with vagotonia related to bradycardia: description of 4 cases in adolescence

INTRODUCTION: Bradycardias in adolescents can be generated by diseases of the conduction tissue or by external influence (vagal tone, for example). Symptomatic Vagotonia may prompt healthcare professionals to early implant artificial cardiac stimulation devices. However, the transient aspects of vagotonia in the hebiatric population lead to the risk of over-indication. Phosphodiesterase inhibitors, such as cilostazol, can help with transient dysfunction by increasing the conduction of sodium channels in the depolarization phase (funny channels) of automatic cells. OBJECTIVES: To describe 4 cases of adolescents with bradycardia of extrinsic origin undergoing evaluation for permanent pacemaker implantation undergoing oral therapy with cilostazol. METHODS: Four adolescents (12, 15, 16, and 18 years old) were evaluated (3 patients were male and 1 female) with bradycardia of extrinsic origin - vagotonia (responsive to ergometry or atropine) and underwent drug therapy with cilostazol after ruling out the presence of ventricular arrhythmias caused by triggered activity. One patient had congenital heart disease (univentricular heart disease late PO of total cavopulmonary - single left ventricle without atrial isomerism). The others had structurally normal hearts. Ventricular function was preserved in all patients. All had sinus pauses longer than 2.5 s and paroxysmal atrioventricular block. The initial dose was 50mg/day, with dose progression up to 100 mg every 12 hours as the therapeutic goal. RESULTS: Only the patient with congenital heart disease was maintained on the initial dose due to a good Holter response and important improvement in oxygen saturation. There was a reduction of more than 90% in pauses with an average increase in HR without exacerbating periods of tachycardia on Holter monitoring (performed biweekly). After using cilostazol, heart rate variability in the time and frequency domains showed an improvement in the LF/HF ratio in all cases and a reduction in pNN50 in 75% of patients. There was no change in liver or kidney function while using the medication. All remained asymptomatic during follow-up from 3 months to 4 years. CONCLUSION: 1) The use of cilostazol reduces the parasympathetic/sympathetic imbalance with cilostazol in symptomatic pubescent adolescents may prevent pacemaker implantation in patients with transient vagotonia.

Resolution of atrial fibrillation after radiofrequency septal ablation: case report

Atrial fibrillation is a multifactorial disease. The incidence of atrial fibrillation in cardiomyopathy is underestimated, and clinical and interventional treatment is faced with expectations of high recurrence rates. According to the new treatment guidelines for atrial fibrillation, the control of comorbidities must go hand in hand with symptom control and prevention of embolic events. Although surgical treatment of septal reduction (myectomy)has not reduced the incidence of atrial fibrillation, we do not yet know how new gradient reduction approaches may impact AF burden. Here, we have the first case report of atrial remodeling following radiofrequency septal ablation, reducing the burden of atrial fibrillation. CASE REPORT: Woman, 64 years old, with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and paroxysmal atrial fibrillation, three symptomatic crises in the last year using amiodarone 400 mg per day and metoprolol 100 mg. Ejection Fraction 70%m septum 18 mm, LA 42mm, gradient 77 mmHg and presence of systolic anterior movement (SAM) with moderate mitral reflux. Ablation of the interventricular septum via transseptal and retro aortic routes was performed according to the protocol with gradient reduction and septal hyperrefringence. During the manipulation of the catheter in the left atrium, a new moderate pericardial effusion was observed, and it was decided not to perform concomitant pulmonary vein isolation (initial planning). Pericardial drainage and heparinization reversal were performed, with discharge from the ICU in 3 days. There was an improvement in symptoms over the first three months­and a progressive reduction of mitral insufficiency and SAM. Amiodarone was withdrawn after the third month, and there were no new arrhythmic events one year after septum ablation. At the end of one year, the echocardiogram showed no evidence of SAM or ventricular gradient, ejection fraction of 58%, septum of 12 mm and LA 36 mm. Thus, radiofrequency septal ablation allowed atrial remodeling and reduced AF burden. The long-term effects of this therapy can be beneficial when there is no symptom control with usual strategies.

24-hour Holter as a method for correlating symptoms and arrhythmic events

INTRODUCTION: Complaints of palpitations are widespread in clinical practice and, in most cases, require 24-hour Holter or prolonged monitoring. When the symptom is due to an arrhythmia, the possibility of obtaining an electrocardiographic record of the moment of the complaint is very useful and can help direct therapy. OBJECTIVE: To evaluate the relationship between symptoms and arrhythmic events in a large 24-hour Holter sample. METHODS: 6,585 24-hour Holters were selected in a tertiary cardiology hospital in 2018. Of these, 483 (7.33%) were excluded. They did not contain information about symptoms in the report, and 363 (5.5%) because they did not have data from the event diary. The remaining 5,739 exams were analyzed for the relationship between symptoms (data provided by the patient) and electrocardiographic changes. Results: Of the 5,739 Holters and event diaries analyzed, 46% were from male individuals. The average age was 58.2 years. Of the total sample, 93.18% (5348 patients) did not report symptoms in the event diary. However, 68.6% (3668 patients) of the exams contained significant changes. The main changes were frequent extrasystoles (>30/h) and non-sustained tachycardias. Frequent atrial ectopy and frequent ventricular ectopy occurred in 913 and 1412 patients, respectively. Ventricular tachycardia and supraventricular tachycardia occurred in 1,879 and 1,166 patients. Symptoms were reported by 391 patients (6.81%). The sensitivity for positive clinical ECG correlation was 24.8%. Men reported fewer symptoms (31% of reports), with a lower rate of positive clinical correlation (33% among men). In women, the clinical correlation was 66%. CONCLUSION: 1) Although sensitive for detecting asymptomatic arrhythmic events, the traditional 24-hour Holter has significant limitations, even in populations with known arrhythmias, correlating symptoms with electrocardiographic changes. The high rate of altered exams without reporting symptoms may reflect the limitation of applying the event diary used. 2) More accessible and practical monitoring methods could reduce the discrepancy between arrhythmic events and symptoms, facilitating doctors' understanding of the factors that motivate patients to seek health services.

Probable atrioventricular reentry tachycardia (Node to Node) in a patient with right atrial isomerism in the immediate postoperative period of palliative surgery

INTRODUCTION: Patients with right atrial isomerism present duplicity of intracardiac structures, such as atrioventricular nodes. They thus present tachycardia of supraventricular reentry and responsive to adenosine therapy. In the postoperative period of palliative surgeries, the presence of tachycardia in these patients is not always related to junctional ectopic foci. OBJECTIVE: To describe a case of a patient with right atrial isomerism associated with complex heart disease with tachycardia maintained by AV reentry due to probable accessory AVN. Case report: 6-year-old girl with right atrial isomerism, total AV septal defect with vessels in transposition and anomalous intracardiac pulmonary vein drainage corrected at six months of age. She underwent central shunt replacement at 6 years of age. She has pulmonary hypertension, which requires palliative surgical support. After replacing the central shunt in the immediate postoperative period, she presented tachycardia with narrow QRS complexes and PR greater than RP with QRS onset at the beginning of the P wave of 120 ms and HR 188bpm. She had a BP of 65x40 mmHg and a capillary refill time of 5 seconds. Following ECG analysis and the 2020 PALS algorithm, adenosine was performed with immediate reversion to sinus rhythm and recovery of hemodynamic patterns. CONCLUSION: 1) Although tachycardias due to AV reentry are rarer in patients with right atrial isomerism due to Node to Node reentry, they should always be considered; 2) The use of adenosine in hemodynamically unstable supraventricular tachycardias should be the first choice when available; 3) electrocardiographic recording of the crisis allows for a more assertive diagnosis and more effective short- and long-term treatment.